ILT: ProRail leerde onvoldoende van treinbotsingen

Een bijna-botsing bij station Utrecht centraal vorig jaar komt doordat ProRail onvoldoende geleerd heeft van eerdere ernstige incidenten zoals de treinbotsing bij Amsterdam Westerpark. Dat concludeert de Inspectie Leefomgeving en Transport in een onderzoek naar de bijna-botsing. 



Volgens ILT had de inschattingsfout van de machinist, die een rood sein passeerde, samen met een fout in de planning grote gevolgen kunnen hebben. Ook zijn er te weinig maatregelen genomen die het risico op een STS-passage (stoptonend sein-passage) verminderen.

Bijna-botsing

Een sprinter van NS botste op 25 april bijna op een goederentrein van Strukton Rail die uit tegengestelde richting kwam. De stoptrein was op weg naar Breukelen, de goederentrein reed van Maarssen via Utrecht CS naar Roosendaal. 

De machinist van de sprinter passeerde daarbij een rood sein, maar maakte toen hij de goederentrein zag naderen een noodremming. Doordat hij ingreep, zijn de treinen niet op elkaar gebotst. Niemand raakte gewond bij het incident. Wel raakte de infrastructuur beschadigde en werd het treinverkeer vertraagd.

De Inspectie stelt dat de verkeersleiding van ProRail geen juiste melding van het incident heeft gedaan. De spoorbeheerder meldde dat het om een STS-passage zonder gevaar voor botsing was, terwijl er in werkelijkheid sprake was van een bijna-botsing.

Treinbotsingen

Volgens ILT komt de bijna-botsing in Utrecht overeen met eerdere ernstige incidenten zoals de treinbotsingen bij Amsterdam Westerpark in 2012, in Barendrecht in 2009 en op Amsterdam CS in 2004. Zo was er bijvoorbeeld bij de treinbotsing in Amsterdam ook een dienstregeling die niet voldeed aan de plannormen en vervolgens onopgemerkt bleef door ProRail.

Bij de treinbotsingen in Amsterdam Westerpark en Barendrecht vielen meerdere gewonden. Ook kwam daar in beide gevallen één persoon om het leven. Op Amsterdam CS raakten meerdere mensen gewond. ILT stelt dat vooral ProRail onvoldoende geleerd heeft van deze voorvallen, vooral die in 2009 en 2004.

Maatregelen

ProRail heeft kort na het incident in Utrecht maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen. Het rijden over een enkel spoor door de stoptrein op het traject Breukelen-Utrecht CS is uit de dienstregeling gehaald. Dit zorgde ervoor dat de treinen uit tegengestelde richting elkaar op hetzelfde spoor konden naderen.

Ook is het gepasseerde sein van Automatische Treinbeïnvloeding, Verbeterde versie (ATB Vv) voorzien, waardoor de veiligheid nu minder afhangt van het handelen en waarnemen van een machinist. 

Het automatische beveiligingssysteem ATB-EG greep niet in omdat de stoptrein op het moment van het passeren van de sein ongeveer 40 kilometer per uur reed. ATB-EG grijpt alleen in bij snelheden hoger dan 40 kilometer per uur. Het nu geïnstalleerde ATB Vv grijpt ook in bij snelheden onder de 40 kilometer per uur.

Verscherpt toezicht

De bijna-treinbotsing in Utrecht wordt meegenomen in het verscherpt toezicht dat de inspectie heeft ingesteld naar aanleiding van de treinbotsing Amsterdam Westerpark.

Marieke van Gompel